У Минздрава закончились деньги на сверхплановых пациентов

В настоящее время система здравоохранения в России финансируется из двух источников. Первый – федеральный и территориальные фонды ОМС – оплачивает почти все виды лечения. Второй – Минздрав – выделяет средства точечно, на редкие и сложные манипуляции, в которые входит высокотехнологичная помощь (ВМП).

Федеральный фонд (ФФОМС) ежегодно выделяет средства территориальным (ТФОМС). В каждом субъекте существует специальная комиссия при ТФОМС, которая полученные средства распределяет в разных объёмах между входящими в ОМС частными и государственными медорганизациями. Медучреждения получают деньги на определённое, заранее согласованное число услуг (операции, приём пациентов и т. п.) и предоставляют помощь в соответствии с выделенным финансированием, но зачастую лимит превышают.

В марте завершилось общественное обсуждение уточняющего данный порядок документа. Приказ Минздрава о порядке проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС, а также её финансового обеспечения появился в продолжении принятого в декабре 2020-го закона о реформе ОМС.

По мнению президента СРО Национальная ассоциация медицинских организаций Евгения Рабцуна, таким образом Минздрав обрекает россиян «болеть строго по плану, установленному комиссией по территориальной программе ОМС».

– Болеешь сверх плана, говорит приказ Минздрава РФ, – это твои проблемы, решай их сам. Приказ лишает права сверхплановых пациентов на государственные гарантии в страховом обеспечении за счёт средств ОМС. С момента принятия документа гарантии прав на бесплатную медпомощь будет ограничивать комиссия по своему разумению, – прокомментировал Евгений Рабцун.

Таким образом возникает высокий риск того, что, если пациент окажется сверх плана, оплачивать медпомощь ему придётся самостоятельно.

Между законом и деньгами

Проблема с оплатой сверхобъёмов существует последнее десятилетие, но предпосылки к обострению вопроса возникли два года назад. В феврале 2019 года Минздрав утвердил новые правила обязательного медицинского страхования. В пункте 122 соответствующего приказа говорилось, что медорганизация может выставлять счета и реестры на оплату оказанного лечения только в пределах объёмов медпомощи, установленных ей территориальной комиссией.

– Мы тогда объясняли медорганизациям, что приказ позволяет работать и в ситуации с превышением объёмов, – поясняет «Октагону» руководитель страховой практики адвокатского бюро «Онегин» Алексей Николаев.

«Правила содержат и другие пункты, которыми можно пользоваться, при условии чёткого соблюдения требований положений по направлению тех или иных документов участникам системы ОМС, а именно в ТФОМС, комиссию и страховую компанию. Тогда больше шансов, что суд при возникновении спорной ситуации примет сторону медучреждения».

Алексей Николаев
руководитель страховой практики адвокатского бюро «Онегин»

Исходя из данных, которые исследовал аналитический центр Vademecum за оды, сумма требований по оплате сверхобъёмов медорганизациям в арбитражных судах составила около 1,4 млрд рублей. Чаще всего за возмещением обращались частные клиники, но также присутствовали иски от ведомственных и государственных учреждений.

– Наша медорганизация в течение 2020 года неоднократно обращалась в комиссию по разработке территориальной программы ОМС с просьбой провести корректировку объёмов и предоставить дополнительное финансирование. На протяжении всего периода работы организация не ограничивала объём помощи пациентам, несмотря на дефицит финансирования. В четвёртом квартале взяла на себя все расходы на лечение, что в итоге составило несколько десятков миллионов рублей. По счетам, предоставленным в ТФОМС и комиссию за четвёртый квартал, в оплате отказано с формулировкой «Превышение объёмов», – рассказал «Октагону» участник рынка, пожелавший остаться анонимом.

В Национальной ассоциации медицинских организаций отмечают, что часто после исчерпания выделенных объёмов медорганизации, не желающие судиться со страховыми компаниями, отказывают пациентам в помощи. Некоторые территориальные фонды придерживаются позиции, которая параллельна позиции таких медучреждений. Так, в адрес адвокатского бюро «Онегин» поступил ответ из ТФОМС Санкт-Петербурга на запрос о том, может ли клиника отказать пациенту в лечении и предложить пройти его на платной основе, если распределённые объёмы к моменту обращения исчерпаны.

– В своём ответе представитель фонда прямо указывает на обязанность медицинской организации обеспечивать оказание медпомощи «в пределах установленных ей комиссией объёмов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи». Такой ответ фонда был ожидаем, учитывая его позицию в арбитражном суде. Однако эта позиция фактически фиксирует принцип оказания медицинской помощи «в рамках депозита», то есть в рамках фиксированной суммы, по исчерпании которой медицинская помощь остальным нуждающимся не оказывается, – прокомментировал Алексей Николаев.

Не желая судиться со страховыми компаниями, в больницах всё чаще стали отказывать в бесплатном лечении.Фото: Demian Stringer/ZUMA/TASS

Новый приказ Минздрава, по его словам, легитимизирует возможность для территориальных фондов ОМС чаще отказывать в оплате сверхобъёмов. В то же время всё сложнее становится доказывать в судах неправомерность таких действий. По словам Алексея Николаева, в арбитражном суде Москвы в последнее время резко изменилась судебная практика по данной категории споров. Арбитражный суд стал принимать решения не в пользу медорганизаций. В то время как в арбитражных судах регионов судебная практика по таким спорам не претерпела существенных изменений. По подсчётам Vademecum, за вторую половину 2020 года в удовлетворении требований было отказано более чем по 30 искам – в три раза больше, чем за предыдущие полтора года.

В то же время в ответе на запрос Национальной ассоциации медорганизаций от 10 декабря прошлого года Минздрав указал, что оказанная сверх объёмов медпомощь должна оплачиваться за счёт средств бюджета субъекта РФ. А застрахованный имеет право получить лечение, которое финансируется медорганизацией.

– Проблема усугубляется тем, что медицинская организация не может отказаться от участия в программе ОМС после исчерпания объёмов на текущий год. Она в силу закона об ОМС обязана обратиться в комиссию для перераспределения объёмов и в случае отказа должна оказывать помощь сверх объёма, но добиваться выплат ей в большинстве случаев придётся через суд. Как говорится в поговорке: «Вход – рубль, выход – два», – комментирует ассоциация ответ Минздрава.

Нерезиновый бюджет

Главная причина конфликта по обеспечению сверхобъёмов может скрываться в нехватке финансирования отрасли здравоохранения. Об этом, по мнению Счётной палаты, свидетельствует уровень неоплаченных сверхобъёмов медпомощи, которые в ряде регионов достигают 13–18 процентов.

– В ходе анализа выявлены признаки, которые могут указывать как на наличие скрытого дефицита финансирования территориальных программ ОМС, так и на недостатки планирования и исполнения объёмов медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС. Кроме того, установлено, что у медицинских организаций недостаточно средств ОМС для финансирования текущих расходов, – сообщила на Коллегии Счётной палаты зампредседателя надзорного ведомства Галина Изотова.

©octagon.media, 2021

Дефицит территориальных программ ОМС, по данным Счётной палаты, достиг 51,3 млрд рублей в 56 регионах. В соответствии с приказом Минфина о бюджете ФФОМС в 2021 году дефицит фонда составит 11,6 млрд рублей. Общий объём доходов – 2,533 трлн рублей, расходов – 2,545 трлн рублей. К 2023 году дефицит планируется сократить до 473 млн рублей.

В целом на отрасль здравоохранения консолидированный бюджет РФ и государственных внебюджетных фондов, по данным Росстата, в 2018 году потратил 3,2 процента к ВВП – меньше, чем в 2015 году (3,4 процента). Наибольшее сокращение произошло за счёт снижения участия бюджетов регионов – с 1,6 до 0,9 процента. Федеральный бюджет уменьшил долю расходов с 0,6 до 0,5 процента.

Для сравнения, Германия в то же время расходовала 9,4 процента к ВВП на здравоохранение, Франция – 9,6 процента, Швеция и Япония – 9,1 процента, США – 14 процентов.

При этом оптимизация здравоохранения в России привела к сокращению больничных коек и медорганизаций и к росту заболеваемости при незначительном увеличении численности населения.

©octagon.media, 2021

Забрать у одних, отдать другим

В территориальных фондах проблему ограниченности бюджета подтверждают. И поясняют, что сверхобъёмы одной медорганизации ограничивают возможности финансирования другой. Бюджет системы обязательного медицинского страхования конечен, и одна из главных задач ТФОМС – адекватно возместить затраты больницам, чтобы те имели возможность выполнить свои обязательства перед сотрудниками, перед контрагентами, – говорит пресс-секретарь свердловского ТФОМС Елена Денисламова.

– Ежегодно мы (Территориальный фонд ОМС и страховые компании. – τ.) заключаем с больницами договор, в соответствии с которым они должны выполнить определённый объём медицинской помощи. И если в соответствии с договором больница обязуется выполнить 5 тысяч операций, а по факту выполнит 6 тысяч, недостающие объёмы помощи и, соответственно, средства придётся изъять у других лечебных учреждений, – рассказала «Октагону» Елена Денисламова.

Она отмечает, что «медицинские организации порой пытаются манипулировать статистикой, выдавая плановую помощь за экстренную».

«Мы формируем объёмы помощи и финансов в соответствии с установленными для субъекта нормативами, с одной стороны, и с учётом потребностей населения и ранее оказанной помощи – с другой».

Елена Денисламова
пресс-секретарь свердловского ТФОМС

– При этом очевидно, что если в прошлом году в клинику за услугой эндопротезирования обратилась, например, 1 тысяча человек, то в этом году потребность населения в такой помощи не может резко вырасти до 2 тысяч, – поясняет Елена Денисламова.

Однако, по мнению Счётной палаты, нормы по распределению объёмов медпомощи между организациями в регионах «противоречивы, непрозрачны и крайне общи». Ведомство установило, что чаще всего комиссии руководствуются «необходимостью сохранять устойчивость и сбалансированность системы здравоохранения в целом». При этом они стараются не отклоняться от показателей распределения объёмов, которые сложились «не в зависимости от картины заболеваемости, а в силу состоявшейся практики».

Счётная палата пришла к выводу, что оценить реальную потребность в финансировании базовой программы ОМС невозможно. Причины кроются в отсутствии стандартов медпомощи и методики распределения средств организациям – как по регионам, так и внутри субъектов.

В настоящий момент, как заявила председатель ФФОМСа Елена Черникова на Коллегии Счётной палаты, фонд вместе с Минздравом прорабатывает критерии оценки и ответственность, которую планируется ввести в случае недостижения регионами параметров, переданных им в полномочия в сфере ОМС.