Выживет ли медицинское образование в России?

Мы столкнулись на примере происходящей сегодня эпидемии коронавируса Covid-19 с серьезной проблемой нехватки медицинских кадров и ресурсов. Также нет вообще или недостает отечественных оборудования и фармакологических препаратов, в том числе, высокочувствительных тест систем на Covid-19. Важным недостатком оказалось отсутствие заранее подготовленных четких планов противодействия эпидемии, в течение нескольких месяцев продвигавшейся к нашим границам. А это означает, что, либо нет специалистов-медиков, способных анализировать и прогнозировать сложную природную и медико-социальную обстановку, либо сама государственная система не смогла организовать этот процесс заблаговременно.

Сейчас становится очевидно, что медицина, как система, состоит из двух неравных по весу половинок. Одна — это собственно система здравоохранения, а вторая — система высшего и среднего медицинского образования. Обе половинки, объединяясь друг с другом, образуют неделимое целое. Меньшая по объему и кажущаяся менее значимой система медицинского образования оказывается фундаментом практического здравоохранения, его подпитывающим источником, поставляющим кадры, знания, технологии и пр.

Если проследить динамику цифровых показателей отечественного здравоохранения от времен царской России до наших дней, то увидим удивительные трансформации.

В царской России здравоохранения, как такового, которое бы защищало весь народ, не было. Советский Союз создавал его фактически с нуля. Сегодня Россия теряет этот потенциал. По мнению В.Скворцовой, нам не хватает 40 тысяч врачей, а также недостаточно фельдшеров. После распада Советского Союза стало меньше выпускаться врачей. В 2016 г. было выпущено 38,4 тыс. чел. [1], на треть меньше в сравнении с 1990 г. При этом отменена интернатура и постоянно сокращаются бюджетные места в ординатуру (!).

Мы оказались отброшены по количеству больниц во времена царской России. Число больниц: 1913 г. — 5,3 тыс. (на территории нынешней России больниц было еще меньше, 3,15 тыс. [6]), в 2000 г. — 10,5 тыс, а в 2016 г. — уже 5,36 тыс. [1]. Потери больниц и коечного фонда связаны с «оптимизацией» здравоохранения, то есть, с его разрушением. Для жителей отдаленных районов страны медицинская помощь стала недоступной.

Количество больничных коек: в 2016 г. — 1,1972 млн [1]. Число койко-мест сократилось почти вдвое. Поэтому приходится сегодня срочно строить инфекционные корпуса по всей стране, восполняя этот рукотворный недостаток. Был забыт важный принцип — ресурсы медицины должны быть избыточными, чтобы противостоять неожиданным вызовам в виде природных катаклизмов или боевых действий в случае войны.

Важнейшими условиями подобных метаморфоз оказались смена идеологии государства (на человеконенавистническую и жадную до денег) и его экономического устройства. Заявление первыми лицами государства, что здравоохранение и образование должны стать выгодным для бизнеса делом, провозглашение ими догмата рыночных отношений привело к параллельному разрушению стройной государственной системы медицинского образования и здравоохранения. Ее следствием оказался подрыв здоровья народов нашей страны. Мы приводим данные о смертности в России. Смертность на 1000 человек в 1913 г. — 30,2, в 1940 г. — 18, в 1970 г. — 8,7 [2], в 1989 г. — 10,7 [3]. В 2016 г. — 12,9 [1]. За последние почти 30 лет смертность все годы реально превышала и превышает сегодня рождаемость. В 2019 г. это превышение составило 316 тыс.

Цель высшего медицинского образования сегодня — это здоровье народа(ов) страны завтра. Высшее медицинское образование как система — это конвейер. В самом его начале находятся выпускники школ; на выходе — через 6 лет учебы — молодые врачи с дипломами о высшем медицинском образовании. Дальше должна быть интернатура, которую упразднили в 2017 году, и клиническая ординатура, число бюджетных мест в которую резко сокращено, и частично замещено платными (внебюджетными) местами. О постдипломной подготовке мы скажем ниже.

Подготовка врачебных кадров — это государственное дело, важнейший элемент национальной безопасности. Стратегическая обязанность государства — формирование кадрового врачебного состава и поддержание системы здравоохранения, так как здоровье нации — это всё: это труженики на производстве и в сельском хозяйстве, науке, культуре, образовании, это армия, это дети, женщины и старики. Подготовка врачей, такая же важная задача, как и подготовка инженеров, летчиков и др. жизненно важных для государства специалистов. Подготовка одного летчика в США еще недавно стоила не меньше 1-го миллиона долларов. Обучение руководителя в системе Газпрома, — в настоящее время, — обходится в 16 млн рублей.

Узнать, сколько должно стоить образование врача в России, нам пока не удалось. Однако, у западных коллег (благодарность профессору Koos Jaap van Zwieten, Бельгия) удалось получить сведения о затратах государства на подготовку врача в течение 6 лет: они составляют около 1 450 000 евро, а постдипломная подготовка врача (хирурга или терапевта) в течение последующих 6 лет — 800 000 евро.

НА ЧТО ЖЕ ДОЛЖНЫ ИДТИ ТАКИЕ ДЕНЬГИ ПРИ ОБУЧЕНИИ ВРАЧА?

1. Создание студентам благоприятных условий для их жизни и учебы: это стипендии, жильё (общежитие), транспорт, связь, организованное, здоровое и регулярное питание, занятия физической культурой и спортом, приобщение к достижениям культуры.

Обеспечение достойных условий для быта и работы профессорско-преподавательского состава: жилье и зарплаты, чтобы преподаватели могли полностью отдаваться преподаванию и учебно-методической работе, написанию учебников и учебных пособий и пр. (при этом не искать себе дополнительную работу для выживания).

2. Объем учебной нагрузки на ассистента, доцента, профессора должен быть научно обоснован и учитывать положительный опыт времен Советского Союза. У преподавателя должно быть время для чтения и размышления, для работы с больными и научной деятельности.

3. Создание и использование таких учебных программ, освоение которых даст будущему врачу твердые знания и навыки, умение клинически (логически) мыслить, способность сопереживать больному, любовь к своей стране, крепкое физическое здоровье. Программы не должны быть перегружены излишними предметами и избыточной информацией, но должны сочетаться с адекватным его материально-техническим обеспечением. Студент должен успевать учиться, приобщаться к научной работе, заниматься физической культурой (спортом), посещать учреждения культуры.

4. Материально-техническое обеспечение учебного процесса, оснащение кафедр помещениями и техникой, в том числе симуляторами и тренажерами, клиник и клинических баз, лабораторий — аппаратурой и оборудованием, на котором будут работать врачи, они же преподаватели. Создание и поддержание библиотек, анатомического театра (для кафедр анатомии, топографической анатомии и оперативной хирургии, патологической анатомии, для хирургических кафедр). Обеспечение бесплатным транспортом студентов на протяжении всего учебного процесса для их перемещения между аудиториями, если они расположены на отдалении друг от друга.

5. Содержание научных лабораторий, ресурсных центров, вивариев и финансирование научных исследований (включая расходный материал) преподавательского состава и самих студентов.

6. Формирование и поддержание университетских клиник и поликлиник для учебного процесса, со своим стоматологическим отделением, в том числе и для оказания помощи студентам и преподавателям.

7. Наличие в вузе мощного издательско-полиграфического комплекса для опубликования учебников и учебных пособий, различных учебных и учебно-методических материалов. Создание и поддержание российских научных журналов, журналов общественно-социального содержания, факультетских и студенческих летописных журналов, сборников конференций и конгрессов. Научные журналы должны публиковать статьи отечественных ученых на русском языке, а для доступности их иностранным читателям — и на иных языках.

НО КАК ОБСТОЯТ ДЕЛА В РЕАЛЬНОЙ ЖИЗНИ?

1. Условия жизни для студентов далеко не такие, какие мы их описали, как эталонные. Стипендия студента 1600 рублей. В колледжах стипендия около 700 рублей! Что можно купить на эти деньги? Единый проездной билет в Санкт-Петербурге для студента стоит 1075 рублей. За проживание в общежитии нужно заплатить 300 рублей, хотя где-то это может стоить и дороже. И всё! Деньги от стипендии почти закончились! А как жить дальше: питаться, покупать необходимые и важные мелочи для жизни, быта? Где брать деньги студентам, у которых родители сами перебиваются от зарплаты к зарплате, и не могут их поддерживать весь период обучения в вузе. Известно, что оптимальные средства для жизни одного (!) человека на конец 2019 года составляли 39 тысяч рублей (бюджетный минимум). Соответственно, стипендия должна быть приближена к данной цифре. Финансовая поддержка (стипендия) совершенно недостаточная у клинических ординаторов и аспирантов. Неадекватные оклады трудовым затратам врачей в практическом здравоохранении снижают привлекательность этого вида деятельности для потенциальных талантливых абитуриентов, а уже дипломированных врачей заставляют искать высокооплачиваемую работу — ежегодно из медицины уходит около 15 тыс. специалистов (из выступления В.Скворцовой).

Особое внимание обращаем на условия поступления выпускников вузов в клиническую ординатуру. Организаторы этого процесса (Министерства) для получения дополнительных баллов предложили выпускникам вузов предъявлять справки о том, что они работали в период учебы в качестве мед. сестры (брата) в лечебном учреждении. В стационарах наших студентов берут на работу только на полную ставку, а это — 7–8 суточных дежурств. Итог: студенты в лучшем случае на занятии спят, в худшем — отсутствуют, но в обоих случаях им некогда учиться. В последние месяцы стало известно, что заботливые организаторы здравоохранения прислали уточнение — «лучше предъявлять справку о 3-х годах работы» мед. сестрой (братом) в период учебы.

В каждом вузе (колледже) есть ректор, проректора, деканы факультетов, Ученые советы и т. д. Неужели они (то есть, мы) не видят этого и не ставят вопрос перед Государством об устранении этого безобразия. Даже родители студентов молчат… и сами студенты… Чем обусловлено это молчание? Рабским терпением? Согласием с явным беспределом, несправедливостью…

2. Зарплата профессора (1 ставка) в престижном Санкт-Петербургском медицинском вузе — около 60 тысяч рублей, у доцента и ассистента, соответственно, меньше. Но преподаватель — не студент! Он имеет семью, детей. Он должен оплачивать ЖКХ, образование детей, у него есть потребность участвовать в конгрессах и конференциях, нередко в других городах. По своему статусу он вправе иметь автомобиль, дачу и т. д.

3. Создание учебных программ и ФГОСов. Их было несколько! Их подготовка забирала массу времени и сил у сотрудников вузов. Принципиально от их изменений мало что менялось в профессиональной подготовке наших студентов. Дополнительного финансирования мы не получали под те задачи, которые они ставили. Наоборот, для подгонки цифр наших зарплат были уволены совместители, необходимые для образовательного процесса, возросли часовая педагогическая нагрузка и число студентов в группах — вдвое. В целом, увеличилась нагрузка на преподавателей, но, соответственно, уменьшилось время для подготовки к этим занятиям и для написания учебно-методических пособий. При этом вуз фактически перестал оплачивать публикации их учебно-методических разработок, которые крайне необходимы для учебного процесса.

Значительно уменьшились часы на философскую подготовку, которая помимо общей эрудиции формирует логическое мышление у студента, позволяет ему видеть причинно-следственные связи, улавливать детерминированность событий и т. д. Крайне мало осталось часов на развитие физической культуры будущих врачей.

4. Материально-техническое обеспечение учебного процесса явно недостаточно. Не хватает помещений для тематических классов. Занятия проводятся в разных зданиях, порой на больших расстояниях друг от друга. Студентам приходится много времени и сил тратить на дорогу.

С одной стороны, мы имеем в рабочих кабинетах компьютерную технику. Но, с другой стороны, главным в медицинском образовании является анатомический театр, операционные с возможностью выполнения оперативных вмешательств на экспериментальных животных и трупах людей, больничные палаты и др. Создание самого анатомического театра стоит несколько миллионов евро, а поддержание его работы требует около 150 тысяч евро ежегодно, по опыту зарубежных университетов. Наши клинические базы не обеспечиваются вузом в должной мере современной диагностической техникой, оборудованием для лечебного процесса, что в совокупности и является основой для процесса учебного.

ВЫВОДЫ

— Необоснованно заниженные стипендии студентов ухудшают качество их жизни и собственно учебы, а невысокие зарплаты преподавательского состава ведут к оттоку наиболее успешных преподавателей, — опытных и талантливых врачей, в другие учреждения. Как следствие, мы наблюдаем существенное снижение качества медицинского образования в стране. Имеет место явно недостаточное оснащение современным лечебно-диагностическим оборудованием и инструментарием клинических баз медицинских вузов, что не позволяет в большинстве случаев обеспечить студентам высокий современный уровень преподавания.

— Посредством открытия внебюджетных мест в государственных учебных заведениях и частных вузах открыт доступ в медицину выпускникам школ с меньшим общим баллом по результатам ЕГЭ, который, в принципе, должен соответствовать меньшему уровню их знаний (так ли это?), и, очевидно, имеющих богатых родителей (или могущих оплачивать их обучение), но в ряде случаев без должных знаний и необходимых способностей к обучению.

Требует пересмотра подход к абитуриентам: справки о результатах ЕГЭ недостаточно; должны быть экзамены в ВУЗе для предотвращения поступления негодного к обучению исходного «материала». Или необходимо принимать больше студентов на первый курс, после которого отчислять нерадивых и неспособных к обучению по результатам экзаменационных сессий. Существует опасность формирования элитарного сословия врачей, которые ими становятся не по своим талантам и призванию, а по финансовым возможностям их родителей. Особую опасность представляет снижение требовательности к результатам текущей учебы.

— Существенно затруднен доступ молодым врачам к постдипломному образованию за счет упразднения интернатуры, значительного сокращения мест в бюджетную клиническую ординатуру и увеличению числа мест в ней на платной основе, низкие и неадекватные реалиям стипендии обучающихся. Здесь также существует опасность формирования элит не по возможностям интеллекта, а по содержимому кошелька.

— Отсутствие расчетов необходимых финансовых затрат на полноценную профессиональную подготовку будущих врачей и постдипломное обучение дипломированных врачей не позволяет ректорам вузов требовать от руководителей соответствующих министерств адекватного финансирования медицинского образования.

— По совокупности описанных фактов характер организации медицинского образования в России, являющегося составной частью государственной системы здравоохранения, является диверсионным, то есть направленным на его разрушение.

Как видите, много мы описали на нескольких страницах несуразиц, которые поразили целую отрасль в государстве, отвечающую за здоровье населения нашей огромной страны. А все потому, что нарушен главный принцип социального государства — социальная справедливость для всех и каждого [4]. И выходить из этого кризиса мы сможем только опираясь на теорию строительства праведного государства, созданную командой профессора С.С.Сулакшина.

Сергей Варзин

ЛИТЕРАТУРА

1. Здравоохранение в России. 2017: Статистический справочник. М., 2017. 170 с.

2. Доклад о системе здравоохранения в СССР. / Портал Истмат. URL: 

3. Здравоохранение. / Портал Истмат. URL: 

4. Сулакшин С.С., Аргунова В.Н., Багдасарян В.Э., Гаганов А.А., Захаренко Н.А., Кравченко Л.И., Шишкина Н. И. Государство справедливости — праведноe государство (от теории к проекту). М.: Наука и политика, 2018. — 512 с.

Автор д.м.н. Сергей Александрович Варзин, команда поддержки Программы Сулакшина (г. Санкт-Петербург).